Ismael Ramírez Villaseñor* y Tzinti Ramírez Reyes** covid-19
El siguiente, es un resumen del Reporte # 9 del Centro para el Análisis de las Enfermedades Infecciosas Globales del Imperial College of London COVID-19 Reponse Team del Reino Unido, informe divulgado el pasado 16 de marzo. Incluye las reacciones de expertos mundiales al mismo informe publicadas en línea por Science Media Centre y también incluye comentarios de los autores respecto a las particularidades de la situación mexicana.
Advertencia:
El informe del Imperial College, ente que colabora con la OMS en la elaboración de modelos de enfermedades infecciosas, es exclusivamente técnico-científico, expresamente deja fuera las consideraciones éticas y económicas de las opciones que tienen los políticos para enfrentar la epidemia global, a saber: Mitigar (hacer más lenta y moderada la epidemia) o suprimir (reducir drásticamente la tasa de contagio). Pareciera, que la segunda opción debiera ser la elección directa para los gobiernos, pero, como se comprenderá al leer el presente, no es necesariamente así.
¿Qué representa la diseminación mundial del Covid-19 (SARS-CoV-2)?
A principios de enero 2020, cuando China reportó el brote, la mortalidad reportada era entre 2-3% de los afectados por lo que muchos hicimos la comparación con los casi 600,000 fallecidos anuales por influenza estacional y menospreciamos el problema. Cuando China y Corea del Sur suprimieron el brote con un reducido número de fallecidos, pensamos que el problema tendría un curso similar en el resto del mundo. Sin embargo, la mortalidad diaria de más de 700 personas al día en Italia y el total rebosamiento de las camas de las UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), derrumbaron nuestro falso sentido de seguridad.
¿Tiene alguna ventaja el dramático caso de Italia? Por absurdo que parezca hacerse la pregunta, sí lo tiene, y es que la infección generalizada que están padeciendo, deja inmunidad en la población. Dicen los epidemiólogos “inmunidad de rebaño”, que en un potencial rebrote en el próximo invierno, aun sin vacuna disponible, sería teóricamente de diseminación muy restringida porque una parte importante del rebaño ya sería inmune. Lo contrario podría ocurrir en China y Corea del Sur que tienen suprimida la infección, pero no tendrían inmunidad de rebaño al haber aislado por completo a su población. Les urge a estos países, más que nunca una vacuna efectiva. Todos estos datos son mencionados en el informe de referencia.
La situación hoy es que estamos, después de la pandemia de 1918-19, enfrentados de nuevo a un virus con importante letalidad y sin vacuna efectiva previsible en los próximos 12-18 meses.
¿Qué opciones existen, entonces, para enfrentar la epidemia por parte de cada país?
El primer ministro británico, Boris Johnson, todavía el 12 de marzo, declaró que no iba a tomar medidas drásticas que paralizaran la economía. En ese momento se reportaban 21 fallecidos por Covid-19; todos atendidos en el Servicio Nacional de Salud Británico – National Health Service- o NHS. El informe del Imperial College emitido 4 días después, el 16 de marzo, le hizo ver a Johnson que la estimación de fallecimientos por esta epidemia en el caso de Reino Unido en caso de elegir no hacer nada y continuar con una política pasiva, no sería de 20,000, sino unos 500,000 fallecimientos y que el NHS vería rebasada unas treinta veces su capacidad instalada. A partir del informe, el actuar del premier británico sufrió un viraje.
Entrando al escenario de las opciones que tienen los gobiernos para enfrentar activamente la epidemia en sus territorios se encuentran dos cursos de acción posibles:
Mitigar: se trata de una política para hacer más lentos los contagios. Se busca reducir el pico de demanda de los servicios de salud, al tiempo que se protege a los más susceptibles a un cuadro grave. Es la opción que afecta menos la economía y la vida social.
Suprimir: se busca revertir el crecimiento de la epidemia, y mantenerla suprimida por tiempo indefinido, hasta que se cuente con una vacuna efectiva. Esta política paraliza la actividad social y económica por un tiempo indeterminado. En el informe se discuten los efectos adversos que puede tener, los cuales incluyen daños a la salud de las personas que necesitan ser tratadas de otros problemas de salud, y cuya atención se ve necesariamente aplazada por la crisis.
Analicemos primero las medidas orientadas a la mitigación:
- Aislamiento domiciliario de casos sospechosos.
- La cuarentena de enfermos y sus familiares.
- Distanciamiento social de los ancianos y demás grupos de riesgo de enfermedad grave.
La principal desventaja de la mitigación es que no impide, aunque reduce, el desbordamiento de la capacidad instalada de las unidades de terapia intensiva (UCI). En el caso de Gran Bretaña y EE. UU. se calcula que esta política llevará al desbordamiento de las UCI por ¡8 veces!, lo cual es, sin embargo, un gran beneficio cuando se le compara con la elección de no hacer nada. Como vimos antes, de no hacer nada el curso de la epidemia sin medida restrictiva alguna de contacto social rebasaría la capacidad de las UCI británicas unas treinta veces. En la gráfica tomada del informe que se presenta a continuación se puede ver que desde finales de abril y hasta agosto de 2020, la mortalidad –de no hacer ninguna restricción social- se presentaría en impresionantes picos de medio millón de personas en Gran Bretaña y más de 2 millones en EE. UU.
En cambio, con una política de mitigación óptima se puede esperar la reducción hasta en 2/3 de la demanda de los servicios de salud, y la mitad del número de fallecimientos (aplicable solo al caso de GB y EE. UU) analizados en el informe. Estos pronósticos no pueden extrapolarse a México, ya que, nuestro sistema de salud ha sufrido deterioro por décadas y se encuentra muy por debajo del NHS británico, aunque ciertamente mejor integrado, en lo que respecta a las acciones preventivas, que los servicios médicos privados de EE. UU. Otro elemento a tener en cuenta en el caso de México es que las tasas de obesidad y diabetes en nuestro país son muy superiores a las británicas y constituyen factores de riesgo de enfermedad grave por Covid-19.
Veamos ahora la opción de supresión:
China, puso en práctica una estricta política de supresión del contagio caracterizada por distanciamiento total de la población dentro de la provincia de Wuhan primero y provincias como Hubei después. Un corte en la comunicación con otras localidades, aislamiento total de todos los casos en los hospitales que construyeron para ese fin y en hoteles (lo que abatió incluso el contagio intrafamiliar además de en el trabajo y el transporte). Además, se cerraron escuelas y universidades. El resultado es que el índice de transmisibilidad del Covid-19 (calculado en 2.4 personas contagiadas por cada infectado), se redujo a menos de 1. Si cada infectado deja de infectar a otro, la epidemia se suprime (índice de transmisibilidad menor a 1). El costo es que China no contará con inmunidad de rebaño y por tanto el tiempo para probar una vacuna en humanos, apremia.
Los problemas de la política de supresión, además de no contar con inmunidad de rebaño para un siguiente invierno, incluyen por tanto que estas medidas tendrían que mantenerse – según el informe- de manera intermitente hasta que exista una vacuna efectiva, bien probada, es decir, durante un periodo de entre 12 a 18 meses, puesto que relajar la supresión, presupone, un rebote de transmisión cuando las restricciones sociales se distienden. Los epidemiólogos están entonces atentos a los sucesos que ocurran en China y Corea del Sur en los próximos 12-18 meses dado que, si bien la experiencia de estos países muestra que, a corto plazo, la supresión del contagio es posible, no se sabe si se podrá continuar con una política de supresión extrema a largo plazo y si es posible encontrar maneras de reducir los altísimos costos sociales, de ésta.
Otro problema con la supresión es que induce el ausentismo de trabajadores de la salud (se detiene el transporte público, entre otros), en el caso de China, los trabajadores de la salud fueron impedidos de volver a sus hogares para reducir el riesgo de llevar el Covid-19 a sus cercanos lo que también redujo el índice de transmisibilidad. Este no es el caso en España o en Italia donde los trabajadores de la salud pueden volver a casa después de extenuantes jornadas.
Dado que el SARS-CoV-2 es un virus emergente, (nuevo, inesperado), desconocemos mucho de su transmisión. Un experto (Ian Hall de la Universidad de Nottingham) dice al respecto que desconocemos el número real de personas infectadas pero que permanecen asintomáticas, lo cual es crucial para valorar con precisión el índice de letalidad, además de que se trata de un dato fundamental para diseñar el manejo de las políticas públicas para el abordaje de la epidemia para el siguiente año o año y medio. La epidemia por país debe pensarse no en el corto plazo sino contemplando el siguiente invierno. Queda entonces aún la gran interrogante: ¿cómo responderán las grandes masas humanas ante las medidas restrictivas de la supresión?
¿Cómo responderán los países, las regiones y comunidades ante los costos de dichas medidas?
Teniendo en mente las consideraciones antes expuestas, la decisión política de la opción a tomar entre mitigación y supresión es muy difícil. Lo que se hizo en China y Corea del Sur, tiene costos sociales y económicos enormes que por sí solos pueden impactar la salud a corto y largo plazo. Con la sociedad paralizada, no se pueden tratar los pacientes con enfermedades graves o urgentes, ir a un hospital o clínica por medicamentos para bajar la presión arterial, por ejemplo, atender un dolor abdominal se vuelve peligroso para las personas en grupos de alto riesgo. Cuando el seguro social en México tuvo graves carencias de medicamentos en la primera década de este siglo, vimos morir hipertensos descompensados por edema pulmonar agudo, gente pobre que no podía comprar los medicamentos que no se les surtían en las clínicas de medicina familiar. Limitar el acceso a los centros de salud y diferir las citas de “rutina” por mucho tiempo también conlleva altos costos.
Por otro lado, es una realidad que la política de mitigación no puede proteger a todas las personas de alto riesgo de desarrollar una enfermedad grave por Covid-19.
En el caso de nuestro país, la toma de decisiones a nivel gubernamental se complejiza aún más. La OMS y la Organización Panamericana de Salud (OPS) estiman que la mortalidad en México podría rondar el 7%, superior a la media mundial de 3.5%, debido a la pobreza, la obesidad y la diabetes, todas, el producto de un sistema social y económico profundamente desigual. También somos un país en el que 57% de las personas que trabajan están ocupados en actividades no reguladas y sólo 43% en actividades formales. Consideremos también que la población mexicana es más o menos el doble de la Gran Bretaña, el doble de la italiana y casi tres veces la población española. ¿Es viable detener un país con estas características (y otras más como la dificultad en el acceso al agua potable)?
En el siguiente cuadro del informe del Imperial College de Londres, se ilustran los grupos de edad de riesgo. Se puede apreciar que los menores de 50 años requieren hospitalización en menos del 10% de los casos sintomáticos. Mientras que las personas sintomáticas de 80 años o más requieren hospitalización en el 27% de los casos. Y 71% de estos requerirán ingresar a las UCI. Las tasas de mortalidad son extremadamente reducidas en los niños y jóvenes, y llegan al 9% en los de 80 años y más.
Todos estos son insumos de gran importancia para la toma de decisiones en los gobiernos. Sabemos que la mayoría de los casos no serán graves y ante la complejidad de una supresión total que además realmente no resuelve el problema, la apuesta entonces de varios países ha sido la ralentización del contagio.
En ese camino va nuestro país.
Reflexiones finales
Elegir la vía de la mitigación lleva a cuestas grandes costos a corto y mediano plazo para los gobiernos, para la población en general y para los profesionales de la salud, como ya lo hemos estado viendo. Al verse las UCI rebasadas, al difundirse las imágenes de los hospitales con pacientes en pasillos, la población y los medios perciben la elección gubernamental como un fallo. Ralentizar el contagio – “aplanar” la curva de contagios- no implica que no se rebasen los sistemas de salud nacionales, aunque se verán desbordados en menor medida (el cálculo para el sistema de salud inglés nos dice, 24 veces menos que si no se hiciera nada), de cualquier manera, veremos imágenes impresionantes. En España ha sido necesario intervenir los hospitales privados para brindar atención y tomar bajo control del Estado los hoteles para aumentar el número de camas a disposición de los enfermos.
Tenemos en Italia y en España, por el momento, a trabajadores de la salud pagando altos costos. El personal de salud en general y el de urgencias en especial está enfrentando una emergencia epidémica que lo expone a frecuentes inóculos infecciosos, un gran desgaste físico que eleva su riesgo de contagio y cuando las cosas se llegan al desbordamiento, el personal de salud experimenta el abrumador costo emocional de la necesidad de clasificar (hacer triage) a los pacientes para priorizar la atención de los “más salvables” en una situación de recursos escasos. Hay costos emocionales y físicos detrás de los riesgos éticos que pesan en las decisiones diarias de nuestros profesionales de la medicina y la enfermería. Le sumamos a eso, que portan con sí las infecciones a casa, exponiendo a sus familiares más frágiles. La situación es en extremo difícil para todos.
La banalidad que se ve en ciertos políticos muestra una carencia de empatía que es por demás molesta para los profesionales de salud y para las poblaciones en general. Hoy necesitamos al frente a nuestras mujeres y hombres de ciencia poniendo sobre la mesa estas consideraciones y tomando las decisiones difíciles, no a aquellos políticos que hacen gala de su incompetencia o de su avidez por sacar una tajada para sus índices de popularidad. Las políticas de mitigación pueden ser impopulares por no cortar de tajo con el contagio, pero reflexionemos acerca de la factibilidad de una supresión total y de su conveniencia a mediano y largo plazo. Hoy, requerimos la fuerza de un Estado que tome las decisiones difíciles teniendo en la mira un plazo mayor a un par de meses, se requieren políticos que asuman los costos de incomodar a la empresa privada para el bien general.
Enfrentar el rebalse de nuestros sistemas de salud y las presiones económicas de la limitación del contacto social – así sea intermitente- requerirá una postura crítica, informada y solidaria de parte de la ciudadanía. Una mirada que se aleje de maniqueísmos y comprenda con la mayor empatía y responsabilidad posible que en abordajes de epidemias las decisiones políticas y las determinaciones de Estado se leen en escalas de grises y no en blanco y negro, aquí y en China.
*Especialista en medicina familiar, maestro en Farmacología. Exprofesor de farmacología aplicada y medicina familiar en la UdeG y Tec de Monterrey. Premio Nacional al Mérito en Medicina Familiar 2018. Miembro de la Comisión Académica del Colegio Jalisciense de Medicina Familiar. A.C. Autor de una veintena de artículos científicos disponibles en su espacio de ResearchGate.
**Internacionalista. Directora Región Occidente del Departamento de Relaciones Internacionales, Economía y Ciencia Política Escuela de Ciencias Sociales y Gobierno en el Tecnológico de Monterrey/ @tzinr
