Ismael Ramírez Villaseñor* covid-19
En la publicación en Partidero del 19 de marzo prometí continuar aterrizando en cuestiones prácticas, aquí vamos.
Ya sabemos todos que los niños y los ancianos son los grupos más susceptibles para sufrir complicaciones mayores de contraer el nuevo coronavirus, en especial si padecen enfermedades crónicas. (La desnutrición es una de las más extendidas en México). Hoy tratamos el tema de los niños.
Que los niños desarrollen una gripa tipo catarro común no es motivo de preocupación para ellos, lo es por su poder infectante para otros, pero lo que pone en riesgo su vida es el desarrollo de neumonía (popularmente pulmonía). Así que vamos a explicar al respecto.
Llamamos Infección Respiratoria Baja (IRB) a la bronquitis, la neumonía y sus combinaciones y referimos como Infección Respiratoria Alta (IRA) a la faringitis, rinofaringitis, otitis media y amigdalitis. En ambos casos, como regla general, no ponen en riesgo la vida del paciente.
¿En que consiste, entonces, la neumonía más grave de IRB? Consiste en que una parte de los pulmones se congestiona, y lo que normalmente es como un panal de alvéolos llenos de aire, se satura de líquido, primero, y de células inflamatorias del sistema inmune después, como parte del proceso para combatir al germen infectante. El resultado es que la zona pulmonar afectada se vuelve sólida y deja de cumplir su función de intercambiar oxígeno del aire por bióxido de carbono de nuestra sangre. Este tipo de neumonía suele ser causada por microbios llamados bacterias (inmensamente mayores en tamaño que los virus). Suele abarcar todo un lóbulo del pulmón, por lo que son denominadas, neumonía del lóbulo tal o cual. La neumonía y la bronconeumonía (que incluye los bronquios y causa mucha tos con flema) suelen ser directamente causadas por bacterias, o complicar las neumonitis intersticiales causadas por virus.
¿Que son las neumonitis intersticiales?
Son procesos inflamatorios (aumento de líquidos y células inflamatorias del organismo), pero ubicados por fuera de los alvéolos pulmonares, por lo que deducimos que no afectan tan severamente el intercambio de oxígeno-bióxido de carbono que ya describimos en las neumonías. Llamamos “intersticio” al espacio que hay entre los grupos de alvéolos y células pulmonares. Por eso, ya podemos imaginarnos que un organismo muy saludable puede tener neumonitis de causa viral y no sentir síntomas a menos que hiciera ejercicio de alta demanda. En un organismo sano esta neumonitis habitualmente es resuelta sin medicación. Un problema mayor es cuando se agrega complicación bacteriana.
Volvamos al caso de los niños. Los síntomas de las neumonías bacterias y virales son diferentes, y también difieren según la edad del paciente. Además, puede haber combinaciones de neumonía consolidada en ciertas áreas y neumonitis en otras. Los bebés de uno a tres meses de edad deben de ser cuidados con extremo cuidado, ya que pueden desarrolar neumonía incluso sin presentar fiebre. Basta que tengan tos, y el tórax “más inflado” de lo normal (tórax distendido, hiperinflado, hiperextendido), para sospechar neumonía. Si además existe quejido (como pujido), son elementos que deben activar alarmas para buscar atención médica inmediata. Todo recién nacido (0 a 30 días de nacido) que tenga fiebre, debe ser estudiado para descartar neumonía u otras infecciones.
Los niños mayores de 3 meses pueden abrir mucho sus orificios nasales cada vez que inspiran (aleteo nasal), si no hay moco que obstruya su nariz, el aleteo nasal es un signo importante. Cuando también se les nota movimiento de sus músculos entre cada costilla (tiraje intercostal) traducen que están haciendo gran esfuerzo para respirar. Lo mismo se deduce si el tiraje es en los músculos debajo de las clavículas (huesos al lado de la base del cuello).
Todos estos, son signos de alarma, aunque el niño no tenga fiebre, no se le note gripa, o tos. También una tos persistente, ruidos como silbidos (sibilancias), o ruidos respiratorios notorios y ruidosos (estridor laríngeo) son razones claras para buscar atención médica.
¿Qué hay de las radiografías?
Este es un motivo importante de confusión y deterioro de la comunicación entre familias y médicos. Para que aparezcan datos visibles en las radiografías (que se toman de frente y de lado), se necesita que transcurra cierto tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas. Por ejemplo, en las primeras 24 horas del desarrollo de una neumonía bacteriana, frecuentemente los alveolos no se han consolidado en número suficiente para mostrar imágenes sólidas en la primera radiografía.
Es por eso, que la guía del médico, en especial los médicos del Primer Nivel de Atención confían más en el estado clínico que el resultado de radiografías y análisis de laboratorios. Es como en el póker, tercia de reyes mata par de ases. El estado del paciente debe guiar el manejo, y nunca tratar lo que todavía no sabemos que es, seguimiento atento y afectuoso (Watchful waiting en inglés). Para los médicos familiares centrados en la persona no se traduce como tratamiento expectante, sino espera atenta, comprometida y afectuosa que acompaña la incertidumbre de las personas (un día platicaremos de medicina centrada en la persona).
Seguimos, en el caso de las neumonitis intersticiales, ─sin complicación bacteriana─, también necesitan tiempo y un equipo técnico de alta calidad, porque sus imágenes son mucho más sutiles que las bacterianas (difíciles de distinguir), por lo que se requiere de experiencia y buen juicio clínico (como en toda la práctica médica).
Relación familia-médicos y el sistema de salud
Toda esta incertidumbre clínica se supera más fácilmente cuando existe una relación familia-médico de larga evolución y de probadas experiencias exitosas de resolución de incertidumbres previas. Es por eso, que, en principio, todo sistema de salud debería incluir el pleno derecho de una familia a escoger a su médico de Atención Primaria y también derecho a cambiar de médico cuando lo decidan. A su vez, el médico debe ser remunerado conforme la confianza que ha construido con sus familias, y el tiempo que permanece en la misma área geográfica. Estamos hablando de un principio básico de democracia participativa directa y clara. covid-19
La epidemia de Covid-19, que está a punto de expandirse en México, es también una oportunidad de empujar la democracia participativa directa en los sistemas de salud.
La frase “solo el pueblo puede salvar al pueblo” hasta hoy ha sido simple propaganda.
Fuente: Datos tomados en esecia de: Marcdante, K.J, Kliegman, R.M, Jenson, H.B, Behrman, R.E. Nelson, Essentials of pediatrics. (6th ed.). Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.
*Especialista en medicina familiar, Maestro en Farmacología, exprofesor de farmacología aplicada y medicina familiar en la Universidad de Guadalajara, y Tecnológico de Monterrey. Premio Nacional al Mérito en Medicina Familiar 2018. Miembro de la Comisión Académica del Colegio Jalisciense de Medicina Familiar, A.C. Autor de una veintena de artículos científicos disponibles en su espacio de ResearchGate.
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